中国石化加油IC卡客户业务申请表

业务类型*□个人单用户卡□个人多用户卡□单位单用户卡□单位多用户卡联系人*对帐单□普通邮寄方式□电子邮寄方式□不寄送

客户地址*邮政编码*传真

电话号码

所属区域*全国组织机构代码

行业开户银行登记注册类型□普通发票□增值税发票

客户编码*业务流水号受理网点：

类型*

证件号码*中国石化□ 储值客户

□客户开户 □客户资料变更 □不记名转记名 □清户

客户基本信息

客户名称*

加油IC卡□设置密码

兹声明：以上所填内容真实有效，同意《中国石化加油IC卡章程》的规定，现予以确认。

□ 记账客户

电子信箱手机号码*

备注*个人单位用户卡客户是否选择开通便利店消费业务 □

备注:加*项目必须填写完整

客户类型

□限每天加油次数：次□ 限每天加油金额：元

□ 限每次加油量：升

客户签字/单位（加盖公章）*：

有效期至:

年月日

以下由石油公司填写经办人:

受理日期：年月日

主卡卡号*发票类型

IC卡加油限制信息（选填）

□限油品： □ 97#汽油 □ 93#汽油 □ 90#汽油 □ 0#柴油 □ 限车号:

工商注册号

税务登记号

省市/县

□政府 □金融 □工业 □农业 □商业 □教育 □医疗 □其他

银行帐号单位附加信息寄送方式证件类型*

加油IC卡客户业务申请表