摘要：公立医院是政府举办的为人民健康服务的非盈利性公益机构。过去医院管理没有按照客观经济规律办事，没使有限的经费发挥应有的效益，因此深入研究医院财务管理工作中的问题与寻找解决办法，以适应医疗体制改革，提高医院卫生事业绩效，使其更好地为人民健康服务，这是我们应认真对待与探讨的问题。
关键词：医疗体制改革；医院；财务管理；问题；对策；卫生事业绩效
随着社会主义市场经济体制的建立和不断完善，社会主义医疗市场不以人们的意志为转移已客观形成了。公立医院正逐步由管理型向经营型转轨，其财务管理从观念到内容，从职能到方法都将进行大的变革。对于在医疗体制改革中，医院财务管理出现的问题以及医院根据自身特点和工作重心应如何做好当前医院财务管理工作，本文从以下方面进行了探讨。
一、当前医院财务管理中存在的主要问题
（一）不讲按客观经济规律办事
长期以来，因为受到旧计划经济体制的影响，医疗卫生系统从上到下各级部门都片面地强调医院是社会主义福利事业部门，而不讲按客观经济规律办事，不讲经济核算和事业绩效，更没有根据社会主义的市场经济原则，给医院确定一个保本收费和恰当的有计划按比例发展医疗卫生事业的补贴标准，因而造成医院认为经济赔之有理，补贴应当，这样自然形成公立医院在经济关系上，是用大包大揽的方法来管理，造成医院经济绩效越来越差。
（二）医院重医疗、轻管理
医院作为修理“人”的工厂，应当在讲求质量的前提下，同时也应当讲求经济绩效和“修理成本”。而医院的经济效果，正是成本管理的综合反映。因此，不论现在和将来，都应当在开辟提高人民健康水平的医学科学技术的同时，开辟降低成本的途径，以取得最好的医疗质量，最大的经济效果，这就要讲求经济核算，这一点恰恰是这多年来我们所没有做到的。大多公立医院的现状是一方面经济困难，每况愈下，另一方面是大量的药品、物资和设备仪器的积压和浪费。
（三）医院财务管理意识差
多年来，考核医院工作的好坏，只强调门诊量和就诊率，不强调医院的经济效果，忽视了医院财务管理的地位和作用。长期以来人们对医院会计的认为就是写写、算算的计算技术，医院财务管理工作受不到应有的重视。在配备财会人员上，也不讲业务知识水平，会“算账”就行。这种恶性循环的结果，使得卫生系统财会队伍的业务素质、会计理论知识水平节节下降，远远跟不上医院发展管理的需要。同时有一定会计基础知识的财会人员要加入医院决策管理，往往又因“财权在谁手里”的问题引起争议。时至今日，不能不说这是我们卫生经济管理中的一个莫大损失。
（四）药房没有贯彻商品流通的原则
医院作为修理“人”的工厂，除有一定的专业技术外，还要有大量的药品，材料，及各种消耗物资，这些都占用着大量的资金，在资金运动的循环过程中，几乎每次都存在不同程度的差价。然而长期以来一直认为医院是福利事业部门，价值规律不起作用，所以放弃了经营管理和核算，应当收的反而没有了。药品、材料大量的流失浪费，更不要谈设备的折旧、更新和人员工资了。
（五）没有建成切实有效的“经济责任制”
医疗卫生部门从管理上讲，没有“经济责任制”，医院财务监督不健全。大多医院没有分级管理的“经济责任制”，更没有一个“经济立法”，各级领导对医院的经济损失，不承担任何经济责任，因而在医院经济管理上，管和不管一个样，因而经济犯罪案件时有发生，如挪用、贪污公款；在拍卖、租赁等产权变动、办理医疗设备和药品采购、基建工程项目的过程中饱私囊。
（六）不重视医院资产投资前的财务论证决策
现在医院医疗设备投资采购一般由领导或使用部门提出。投资决策过程中出具的可行性研究报告大多由使用设备的业务部门单独完成，很少有财务部门的参与。项目可行性研究报告中的经济效益的分析缺乏专业性，可信度低。
（七）医院内部控制薄弱、内部审计没有制度
国有医疗单位一般都在一定程度、一定范围建立了内部控制制度，但还有相当一部分医院未意识到内部控制的重要性，对内部控制存在许多误解，甚至概念模糊，治理结构先天不足，再加上内部控制固有的局限性，使医院内部控制薄弱，经济业务随意性大，缺乏有效的监督机制。主要表现在：业务决策人员与经办人员没有很好的分离制约；重大事项的决策和执行没有很好的分离制约，存在无标准操作现象；财产清查没有制度，“家底”不明确；内部审计没有制度，或形同虚设。
二、针对目前医院会计和财务管理工作中的问题，应做好其下工作
（一）搞好医院经济管理的首要因素，是更新财务管理观念，提高财会人员素质
更新医院财务管理观念的关键，是院领导和财务人员要有资金成本观念、效益观念、投入产出观念；要有新观念和革新精神。培养一支高素质的卫生财务人员队伍，需要加强财务人员的职业道德教育，培养他们爱岗敬业、无私奉献精神，注重知识更新的自觉性。
（二）实行分级核算办法
分级核算就是在财务上建立一套以块块为主的医院经营全过程的会计分级实体核算体制，将各个环节中的经济活动和效果全部分类或分项纳入核算中，通过核算，对具体专业科室进行比较细致深入地比较分析，从而研究其经济活动的规律，把各个领域中权、责、利结合起来，把经济指标和效果落实到各科室领域中去以提高财务会计对经营过程内部控制的职能作用。改变过去医院整体核算中，经济责任不清，经济效果差，不计成本吃“大锅饭”的医院经营管理办法。
（三）建立健全各项财务规章制度
医院的各种经济行为要做到有法可依、有章可循、照章办事，实现规范化管理、加强医院经济核算是医院财务管理的重要任务。要利用有限的卫生资源提供优质的卫生服务。医院的财务管理应严格执行国家有关法律、法规和规章制度，按照国家核定的收费项目和医疗服务收费价格，积极组织收入，做到不多收、不漏收。同时，要在保证医疗服务质量的前提下，努力节约支出、降低成本。
（四）加强资产管理，提高资产使用效益
医院要重新考虑库存物资、药品材料的储备数量，善于运用现代物流配送方式，合理储备定额，以降低资金成本。另外，医院要提高资金的使用效率，加大应收账款的回收力度，及时清理往来款项也是加强医院成本管理的一个重要方面。各级管理部门要将固定资产管理作为组织部门考核领导干部政绩的一项重要内容，促使各单位“一把手”充分认识到管好用好国有资产的重要性，切实加强固定资产购建、保管使用维护和盘存等制度的管理。
（五）合理编制预算，加强医院投资管理
医院进行财务管理，要引入全面预算的管理方法，做到长计划短安排，要推行定额管理，指标控制、内部核算，避免无计划使用资金。要克服重消费，轻积累，超前消费，滞后积累的做法。医院投资的内容主要有购置医疗设备、基本建设以及并购其他医院等。财务人员要履行监督、检查医院经济活动的职责，合理安排使用资金，建立医院大型项目、设备购置的可行性论证和审批程序，切实保障医院各项投资活动的合法性、合理性和经济性。对医院投资设备，特别是大中型设备前，财务部门应积极参与，对设备的使用率和投资回报等作全面、充分的市场调研、预测，做出可行性研究分析，以免盲目投资，造成资金浪费。
（六）拓展筹资渠道
合理筹措医院建设发展资金已成为医院财务管理的重要内容。在卫生改革与医院外部环境和条件发生深刻变化下，医院应解放思想，更新观念，拓宽筹资渠道，结合本身实际情况多形式、多渠道去筹措资金，解决医院资金短缺的问题。医院应考虑的筹资渠道包括有：银行贷款，医院要尽力争取低息、贴息的专项贷款和扶贫贷款；融资租赁，融资租赁主要适用于大中型医疗设备。这种方式具有很大的灵活性，有利于医院在短期内筹措资金购置急需医疗设备，提高诊治水平和医疗质量，可产生一定的经济效益；并购其他医院，医院可以采用托管、租赁、购买等多种形式以小额资金控制其他医院或医疗资源作为自己的分院，以分享经营成果；另外，医院股份合作经营、医疗技术合作等融资形式是日益活跃发展的筹资形式。外部资金的注入不但会增强医院的实力，解决医院资金紧张问题，还会给医院的发展带来先进的管理模式和新的机遇。
（七）创造良好的内控环境，完善内控制度
1、内部控制环境的优化。医院的内部控制环境的好坏，直接影响到医院内部控制的遵循和执行，以及医院经营目标、整体战略目标的实现。医院要充分利用各种形式和渠道宣传有关的政策规章，宣传企业内控制度在规范医院经营行为，促进医院管理，提高经济效益和维护医院合法权益等方面所起的重大作用，争取各级领导和职工对内控工作的重视和支持。
2、贯彻相互牵制原则和协调配合原则。医院在办理一项完整的经济业务活动时，在横向关系上，至少由彼此独立的两个部门或人员办理，以使该部门或人员的工作受另一个部门或人员的监督。在纵向关系上，至少经过互不隶属的两个或两个以上的岗位或环节，以使下级受上级监督，上级受下级制约。但同时，医院各部门或人员必须相互配合，各岗位和环节都应协调同步。贯彻这一原则，尤其要避免只管牵制错弊而不顾办事效率的机械做法，而必须做到既相互牵制又相互协调，从而在保证质量，提高效率的前提下完成医院经营任务。
3、加强医院财务内部控制。建立科学、严密的医院财务内部控制制度是安全、有效的财务管理的基础。医院财务内部控制主要包括以下几点：抓好关键人、把握关键部位、管好关键物件、内部控制关键工作岗。
4、强化内部审计制度。切实加强内部考核、监督、制约机制，将内部审计人员从会计、财务人员中彻底分离出来，建立独立内部审计机构或设置专职的内部审计人员，并直接对医院委员会负责，这样才能真正发挥医院内部审计的作用。
随着医疗体制改革的不断深入，医院财务管理的重心必将由会计核算向财务管理转移。对医院财务管理必须树立崭新观念，把医院财务系统尽快从原来的独立、封闭发展过渡到完全融入到医院管理整体中去，使医院得以适应瞬息万变、日趋激烈的社会主义医疗市场的竞争，而立于不败之地，使其更好地为人民健康服务。
参考文献：
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5、冼崇.谏言医院财务预算管理[N].财会信报,2005.
（作者单位：江苏省盐城市第一人民医院）
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